2025년 진료분 본인부담상한제 환급금, 신청 기한과 달라진 점 정리

2026년 10월 8일부터 건강보험 본인부담상한제 환급금은 체납된 건강보험료 등을 먼저 뺀 나머지만 지급됩니다. 환급금이 100만 원이고 체납액이 30만 원이면 70만 원이 들어오는 식입니다. 2025년 진료분 환급 안내가 8월 말부터 나갔으니, 아직 신청하지 않은 집이라면 이 변화부터 알아 두는 편이 좋습니다.

본인부담상한제는 한 해 동안 낸 건강보험 본인부담금이 소득 수준별 상한액을 넘으면 그 초과분을 공단이 돌려주는 제도입니다. 문제는 돌려받을 돈이 있어도 신청하지 않으면 사라진다는 점입니다. 2025년 진료분 규모와 신청 기한, 누가 자주 놓치는지를 정리했습니다.

 

2025년 진료분 본인부담상한제 환급금, 신청 기한과 달라진 점 정리

2025년 진료분 환급: 226만 명, 그중 약 95만 명은 직접 신청해야

보건복지부는 2025년 진료분에 대해 226만 2,605명, 총 3조 760억 원을 환급 대상으로 확정했다고 8월 31일 밝혔습니다. 1인당 평균으로 나누면 약 136만 원입니다.

환급 대상

226만 2,605명

계좌 등록으로 자동 입금

131만 2,819명

직접 신청이 필요한 사람

약 95만 명

미리 '지급동의계좌'를 등록해 둔 131만 2,819명(58%)은 9월 2일부터 차례로 자동 입금됐습니다. 나머지 약 95만 명은 안내문을 받은 뒤 본인 명의 계좌로 직접 신청해야 돈이 들어옵니다. 환급 대상자의 89.1%는 소득 하위 50% 가구였고, 57.9%는 65세 이상이었습니다.

한 병원에서 낸 본인부담금이 최고 상한액(826만 원)을 넘은 경우는 방식이 다릅니다. 그 초과분은 개인에게 돌려주지 않고 공단이 병원에 바로 지급합니다. 2025년 진료분에서는 2만 7,742명분 1,846억 원이 이렇게 처리됐습니다. 개인 환급 안내문은 그 밖의 초과분에 대한 것입니다.

신청 기한은 안내문 발송일부터 3년, 놓치는 사람은 따로 있다

환급금은 안내문 발송일로부터 3년 안에 신청해야 하고, 그 뒤에는 청구할 권리가 소멸합니다. 국회 보건복지위원회 한지아 의원이 공단에서 받은 자료에 따르면, 2021년부터 2026년 6월까지 주인을 찾지 못한 환급금은 42만 4,727건, 3,617억 원입니다. 이 가운데 2021·2022년 발생분 5만 4,002건, 378억 원은 이미 시효가 지나 사라졌습니다.

사라진 돈의 주인은 대체로 정해져 있습니다. 박용갑 의원이 공단 자료를 분석한 결과, 2022년분 소멸 건 가운데 소득 1~3 분위가 64.2%였습니다. 60세 이상이 73.8%, 75세 이상만 따로 봐도 32.8%였습니다. 우편 안내문을 받고도 무슨 돈인지 모르고 넘기거나, 거동이 불편해 신청하지 못한 어르신이 많다는 뜻입니다.

그래서 이 환급금은 자녀가 대신 챙겨야 하는 돈에 가깝습니다. 부모님이 지난 2~3년 사이 입원이나 장기 통원 치료를 하셨다면, 부모님과 함께 조회해 보세요. 공단은 10월부터 11월 말까지 찾아가지 않은 환급금을 집중 지급한다고 밝힌 바 있습니다.

조회와 신청, 그리고 문자 확인법

대상 여부와 금액은 국민건강보험공단 누리집, 모바일 앱 '건강보험 25시', 고객센터(1577-1000)에서 확인할 수 있습니다. 신청도 같은 경로로 할 수 있고, 팩스나 지사 방문도 가능합니다. 이때 지급동의계좌를 함께 등록해 두면 다음 해부터는 따로 신청하지 않아도 자동으로 입금됩니다. 매년 안내문을 기다릴 필요가 없어지는 셈이라, 부모님 명의로 한 번 등록해 두는 것이 가장 확실한 방법입니다.

10월 8일 이후 신청분은 체납 보험료 등이 있으면 그만큼 빠진 금액이 들어옵니다. 안내문에 적힌 금액보다 적게 들어왔다면 체납액 상계 여부를 공단에 물어보세요.

환급을 미끼로 한 문자도 조심해야 합니다. 환급금이 있다는 문자를 받았다면 문자 속 링크를 누르지 말고, 위의 공식 누리집이나 앱에 직접 들어가거나 1577-1000으로 전화해 확인하세요. 복지부 발표 내용은 KDI 경제정보센터에 실린 보건복지부 자료에서 볼 수 있습니다.

 

참고 자료
보건복지부 「2025년 진료분 본인부담상한액 초과금 환급」(2026.8.31., KDI 경제정보센터 게재)
데일리팜(2026.8.31.), SBS Biz(2026.8.3., 2026.9.21.), 매일신문(2026.10.10.), 데일리팜(2026.10.16.) 보도
기준일: 2026년 10월 22일